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Matos, A*; Sobral, A**

Enfermeiros do Serviço Medicina Intensiva, Hospital São João

A pneumonia associada à ventilação mecânica

é uma das mais frequentes causas de infecção

nosocomial nos Cuidados Intensivos,

resultando numa elevada morbilidade,

mortalidade e elevados custos de saúde

Com este artigo, pretendemos alertar para

esta realidade, para os múltiplos riscos a que o

doente está exposto, para a importância das

intervenções de enfermagem nesta área

específica, fazer uma reflexão sobre a nossa

prática diária e dar conhecimento da

experiência adquirida no nosso quotidiano, ao

longo de 8 e 11 anos de trabalho, em duas

Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes,

do Hospital de São João, EPE .

ventilação, infecção nosocomial, guidelines,

bundles.

Artur Matos

Hospital São JoãoPortugal

Email: marianaeartur@gmail.pt

Ventilator-associated pneumonia is one of the

most frequent causes of Intensive Care

nosocomial infection, resulting in high

morbidity, mortality and health-care costs1.

With this article we aim to alert to this reality, to

the multiple risks that the patient is exposed to,

to the importance of nursing interventions in

this specific area as well as to reflect on our

daily practice and share knowledge regarding

our experience acquired over 8 and 11 years

of work in two Intensive Care Units in the

Hospital São João, EPE (Public Corporation).

nosocomial infection, guidelines, bundles.

A infecção nosocomial afecta a nível mundial,

estima-se, cerca de 1.4 milhões de doentes

A taxa de infecção é um dos

indicadores/índices de avaliação da qualidade

hospitalar

A pneumonia nosocomial, incluindo a

pneumonia associada à ventilação (PAV), é

considerada a infecção hospitalar mais

frequente, resultando numa alta morbilidade,

mortalidade e elevados custos de cuidados de

saúde

Como autores deste artigo, e enquanto

Enfermeiros a trabalhar em diferentes

Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes,

do Serviço de Medicina Intensiva (SMI), do

Hospital de São João, EPE, pretendemos

sensibilizar todos aqueles que contactam com

esta problemática, relembrar as guidelines do

Center for Disease Control and Prevention

(CDC), e fazer uma reflexão sobre a nossa

prática diária, salientando a importância das

intervenções de enfermagem como uma

estratégia na prevenção da PAV.

A ventilação mecânica, através do uso de uma

via aérea artificial, é provavelmente o

procedimento mais frequente em doentes

críticos, com insuficiência respiratória.

A PAV desenvolve-se após 48 horas de

entubação traqueal (ET) e ventilação

mecânica

A presença de uma via aérea artificial provoca

alterações dos mecanismos protectores da via

aérea, favorecendo a colonização por

microrganismos.

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As vias aéreas artificiais contribuem para a

PAV porque:

- estabelecem um acesso directo às vias

aéreas inferiores;

- diminuem as defesas locais, pela

interferência no mecanismo da tosse;

- promovem a disfunção mucociliar;

- o doente fica incapaz de prevenir a

aspiração;

- actuam como reservatório do crescimento

bacteriano;

- produzem inflamação das vias aéreas,

promovendo a sua colonização;

- provocam lesão do epitélio da traqueia

São factores de risco da PAV: a manipulação

do equipamento ventilatório; sedação;

reentubações; presença de sondas gástricas;

pressão inadequada do cuff; contaminação

oral, para além dos factores gerais como por

exemplo, doença subjacente e a extrema

idade

A PAV é uma preocupante infecção

nosocomial que ocorre em cerca de 30% dos

doentes com ventilação mecânica. A sua taxa

de mortalidade varia entre 20% e 70%

variabilidade esta que se explica pela

subjectividade dos conceitos de critério de

diagnóstico

A implementação de protocolos de prevenção

da PAV tem mostrado que a ocorrência deste

tipo de infecção pode ser reduzida

significativamente, sendo referidas taxas de

50% ou mais

PAV têm como objectivo minimizar a sua

ocorrência, em doentes expostos aos factores

de risco, definindo normas de procedimento

baseadas na evidência das melhores

práticas

O CDC1 investigou e criou guidelines para

minorar ou eliminar os riscos de

desenvolvimento da PAV a que os doentes se

encontram expostos.

Estruturaram o seu trabalho por categorias, de

acordo com a evidência científica e com o

suporte teórico, usando um código

diferenciador da importância dos

procedimentos, a seguir descriminados:

estudos científicos e epidemiológicos.

estudos epidemiológicos e forte suporte

teórico.

IC – Aplicação recomendada por organismos

do Estado.

em alguns estudos epidemiológicos,

sugestivos de ser boa prática mas com um

suporte teórico muito bom.

prática ou sem consenso acerca da sua

eficácia.

Na literatura, muitas destas estratégias de

prevenção que vamos apresentar têm sido

agrupadas em bundles que reúnem as

medidas com maior evidência na diminuição

da PAV.

Seleccionamos, das recomendações referidas

da literatura, as que nos parecem mais

relevantes para a prática.

-

prestadora de cuidados, sobre prevenção da

PAV e cumprimento das medidas gerais de

controlo de infecção (IA).

- Avaliar diariamente condições para

ventilação espontânea e usar protocolos de

desmame ventilatório.

- Evitar sedação excessiva, avaliando

diariamente a possibilidade de a diminuir.

- Diminuir a exposição aos dispositivos

invasivos:

sempre que possível

reentubações (II).

- Higienização das mãos: antes e após o

contacto com os doentes (IA).

- Lavagem das mãos: após contacto com

membranas mucosas, secreções respiratórias,

e antes e após o contacto com qualquer

dispositivo respiratório (IA).

- Luvas: na manipulação de secreções

respiratórias ou de objectos contaminados,

seguido de lavagem das mãos ou se o doente

estiver em isolamento de contacto (IB).

- Bata: quando se antevê a conspurcação com

secreções respiratórias, ou se o doente estiver

em isolamento de contacto.

- Luvas e bata: sempre que o doente tenha

indicação para isolamento de contacto.

- Máscara: durante a aspiração de secreções

com circuito aberto.

B

- Aspiração de secreções das vias

respiratórias: com sistema aberto, usar luvas

esterilizadas, sondas esterilizadas de uso

único e manter técnica asséptica.

com sistema fechado, usar luvas limpas e

mudar o sistema de aspiração fechado

diariamente (usar sistema fechado se

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estiver infectado com microrganismo

multirresistente ou se tiver tuberculose

pulmonar).

- Usar técnica asséptica na realização e

manipulação da traqueostomia.

- Substituição dos humidificadores heat

moisture exchangers (HME) a cada 48 horas,

se sujos ou disfuncionantes (II).

- Na manipulação e posicionamento do circuito

ventilatório: rejeitar e evitar a drenagem do

fluido condensado para o doente (IB);

ventilador apenas quando necessário (sujas

ou não funcionantes) (IA).

- Dispositivos respiratórios reutilizáveis:

esterilizar quando usadas em diferentes

doentes (IB);

lavar e desinfectar entre tratamentos no

mesmo doente.

- Na terapêutica inalatória, usar solutos

estéreis e manter assepsia na preparação.

C. Estratégias para prevenção da aspiração

- Usar pressão do cuff adequada

(recomendado ser inferior a 20 cmH2O)1.

- Aspirar as secreções acima do cuff: antes de

mobilizar/transportar o doente e desinsuflar o

cuff (II).

- Usar tubos endotraqueais com aspiração

subglótica (II).

- Prevenção da aspiração associada à nutrição

entérica:

45º;

permeabilidade da sonda de nutrição (IB);

necessário (NR).

D. Diminuição da Colonização do Tracto

Aerodigestivo

- Preferir a entubação orotraqueal à

nasotraqueal (IB).

- Higienização oral (II) cada 2h-4h previamente

às mobilizações major e seguido de aspiração

de secreções da hipofaringe:

horas;

com solução de clorhexidina) na cavidade oral

cada 2h-4h;

necessidades do doente.

Muitas destas recomendações têm sido

agrupadas em bundles de prevenção da PAV.

Têm sido publicadas diferentes bundles, de

tratamento para a prevenção da PAV, que por

vezes se tornam confusas para os

profissionais.

Recentemente foi publicada uma bundle

europeia, de prevenção da PAV,

seleccionando das estratégias referidas as que

um grupo de peritos considerou terem maior

exequibilidade e impacto na prevenção

baseada na evidência, que são:

excepto quando indicado;

alcoólica;

prestadora de cuidados sobre a prevenção da

PAV;

de sedação;

clorhexidina10 .

Das múltiplas estratégias de prevenção da

PAV, muitas delas já hoje as aplicamos nos

cuidados prestados aos doentes nas Unidades

de Cuidados Intensivos (UCI) em que

trabalhamos.

Verificamos contudo que, em algumas

situações, elas não estão presentes, ou por

falta de informação dos profissionais, ou

mesmo pelos meios técnicos disponíveis não

serem os mais adequados à sua execução. A

prevenção da infecção nosocomial, pelos

profissionais de saúde presentes nas nossas

unidades, é uma das suas preocupações e em

especial por parte dos Enfermeiros. A PAV

pode resultar da actuação directa das suas

intervenções, como os posicionamentos ou a

aspiração de secreções que expõem o doente

a riscos.

Nas nossas Unidades o uso de barreiras de

contacto é cumprido integralmente pelos

profissionais na prestação de cuidados aos

doentes. Todas as camas têm junto de si uma

solução alcoólica para que, de um modo

prático e rápido, as mãos possam ser

higienizadas.

Todos os equipamentos passíveis de ser

esterilizados, como o caso de circuito

ventilatório de alguns ventiladores, ou peças

internas amovíveis dos ventiladores são

sempre pré-esterilizados, na mudança de um

doente para outro e armazenadas num local

limpo e seco1. Por norma, neste momento, os

circuitos ventilatórios só são substituídos

quando se encontram danificados,

visivelmente sujos, contaminados, ou na alta

do doente

Os insufladores manuais, assim como a sua

válvula, são mudados apenas se se

encontrarem visivelmente sujos, não

funcionantes, sofreram contaminação, ou

quando o doente tem alta1. Durante o intervalo

de tempo em que o doente não é aspirado, o

insuflador manual fica guardado junto da

unidade do doente; a sua válvula é protegida

por um invólucro limpo.

Os HME são humidificadores do ar e

permutadores de calor e são substituídos a

cada 24 horas, como o fabricante recomenda,

ou se visivelmente sujos.

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O posicionamento correcto dos circuitos

ventilatórios contribui para que os fluidos de

condensação não sejam reintroduzidos

novamente no doente. Sempre que possível

são colocados num plano inferior ao tubo

endotraqueal (TET) do doente, para que a

drenagem se faça sempre no sentido exterior.

Os fluidos de condensação são drenados e

eliminados pelo Enfermeiro, desconectando o

circuito e eliminando os fluidos, usando bata,

máscara e luvas limpas para esta manobra

Para potenciar o correcto posicionamento dos

dispositivos traqueais, torna-se de extrema

importância a existência de braços de suporte

para o circuito ventilatório. Esta medida nem

sempre é assegurada, muitas vezes por

deterioração do equipamento de suporte das