Fator de impacto da revista (Am J Health-Syst Pharm): 1,935

Contexto Clínico

            Semanalmente comentamos artigos de grande impacto em nosso site, selecionados dentre os milhares de artigos publicados semanalmente na literatura. O motivo de darmos destaque às recomendações sobre o uso de um antibiótico e que foram publicadas em um periódico pouco conhecido é que, na prática clínica, podemos observar que existe uma grande variabilidade nas formas com que a vancomicina é prescrita e monitorizada. Além disso, trata-se de droga muito utilizada em hospitais por diversas especialidades, pois geralmente é a droga de escolha para o tratamento de estafilococos meticilino-resistentes (resistentes a oxacilina).

            Em linhas gerais, embora as sociedades de infectologia recomendem uma dosagem da medicação baseada no peso (ao redor de 15/mg/kg/dose) a prática que muitos médicos adota é usar a dose “padrão” de 1 grama de 12/12 horas para a grande maioria dos pacientes e a monitorização da vancocinemia frequentemente é realizada de forma aleatória.

            De fato, um estudo recente comprovou esta prática. Neste estudo, que analisou retrospectivamente as prescrições de vancomicina em 461 pacientes verificou-se que apenas 28% dos pacientes obesos recebeu vancomicina em dosagem maior do que 10/mg/kg/dose². Obviamente, este tipo de prática provavelmente leva a concentrações subterapêuticas da droga e potencialmente pode piorar o desfecho clínico dos pacientes.

Resumo das recomendações

Dosagem inicial

·         A dosagem da vancomicina deve ser calculada de acordo com o peso do paciente. A dose recomendada de vancomicina é de 15 – 20 mg/kg a cada 8 – 12 horas para a maioria dos pacientes com função renal preservada.

·         Para os pacientes obesos, a dosagem também deve ser calculada baseada no peso e posteriormente ajustada de acordo com a vancocinemia para que níveis terapêuticos ideais sejam mantidos.

·         Em pacientes muito graves pode ser optado por realizar uma dose de ataque de 25 a 30 mg/kg para facilitar a obtenção mais rápida de níveis séricos adequados.

·         Quando as doses individuais excederem 1 grama (p. ex., 1,5 ou 2 gramas) o tempo de infusão deve ser estendido para 1,5-2 horas. A vancomicina deve ser diluída em concentração máxima de 5mg/mL.

Observação: O artigo não comenta, mas a dosagem corrigida para a função renal deve ser a seguinte:

·         Cl_cr >50 mL/minuto: a dose é a usual, iniciar com 15-20 mg/kg/dose a cada 12 horas e ajustar conforme a vancocinemia

·         Cl_cr 20-49 mL/minuto: Iniciar com 15-20mg/kg/dose a cada 24 horas e ajustar conforme a vancocinemia

·         Cl_cr <20 mL/minuto: Os intervalos da dosagem serão maiores e determinados conforme a vancocinemia

Monitorização

·         A monitorização de níveis séricos de vancomicina está indicada em pacientes recebendo terapia mais agressiva (p.ex., quando se objetivar níveis terapêuticos de 15-20mg/L ao invés do nível habitual acima de 10mg/L – ver abaixo), em pacientes com função renal instável (melhorando ou piorando), com risco de nefrotoxicidade (p. ex., recebendo outras nefrotoxinas) ou naqueles para os quais será indicada terapia prolongada (mais do que 3 a 5 dias).

·         A vancocinemia deve ser dosada antes da próxima dose (VALE) e não após a dose (PICO), pois a concentração no período de VALE é o método mais prático e acurado para monitorar a eficácia.

·         Quando se indicar monitorização da vancocinemia esta deve ser realizada através de dosagem em VALE quando se esperar que as concentrações estejam estáveis, que em condições habituais e em pacientes sem insuficiência renal se dão antes da administração da 4ª dose.

·         A vancocinemia (VALE) deve ser sempre mantida acima de 10mg/L para manter níveis séricos adequados e evitar o surgimento de resistência. Para infecções bacterianas complicadas (bacteremia, endocardite, osteomielite, meningite e pneumonia hospitalar causadas por Staphylococcus aureus) são recomendadas vancocinemias (VALE) entre 15 e 20mg/L para melhorar a penetração e aumentar a probabilidade de se obter uma concentração sanguínea ótima de forma a melhorar os desfechos clínicos. Não há dados suficientes de ensaios clínicos que suportem a segurança de vancocinemias ao redor de 15-20mg/L e, portanto, o julgamento clínico deve guiar a frequência da monitorização quando se optar pela terapia mais agressiva.

·         Em pacientes hemodinamicamente estáveis a monitorização deve ser realizada uma vez por semana (como já relatado, iniciando-se antes da administração da 4ª dose). Monitorização mais frequente é recomendada em pacientes instáveis hemodinamicamente

Bibliografia

1.     Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98

2.     Hall RG II et al. Multicenter evaluation of vancomycin dosing: Emphasis on obesity. Am J Med 2008 Jun; 121:515.