Tuberculose

 

A tuberculose também chamada em português de tísica pulmonar ou "doença do peito" - é uma das doenças infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua a afligir a Humanidade nos dias atuais. Estima-se que sua bactéria causadora tenha evoluído há 15.000 ou 20.000 anos, a partir de outras bactérias do gênero Mycobacterium.

 

A bactéria

 

O causador da tuberculose (mais precisamente, a tuberculose pulmonar) é o Mycobacterium tuberculosis (MTB) também conhecido como bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor, o médico alemão Heinrich Hermann Robert Koch. É uma bactéria aeróbica do tipo Gram-positiva de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 ou 20 horas, o que é bastante lento comparado a outras bactérias cuja divisão se dá em minutos. É um bacilo (isto é, uma bactéria em forma de bastão) que pode resistir a desinfetantes fracos e pode sobreviver em meio seco durante semanas, porém, só consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro. A tuberculose é uma das mais importantes doenças infecciosas atuais, que até hoje afeta milhões de seres humanos, e depois do surgimento da SIDA/AIDS sua disseminação voltou a crescer.

 

Levou tempo até que se conseguissem fazer culturas in vitro do M. tuberculosis (ou MTB), porém, atualmente este é um processo laboratorial comum. O MTB é identificável no microscópio após tratamento com solução álcool-ácida e coloração (método de Ziehl-Neelsen). Na técnica de coloração mais comum, os bacilos absorvem um corante vermelho brilhante que contrasta bem com um fundo azul. Os bacilos álcool-ácido resistentes também podem ser visualizados por microscopia fluorescente (técnica do fluorocromo), e por coloração com auramina-rodamina.

 

O grupo ao qual pertence o M. tuberculosis inclui 3 outras bactérias que também podem causar tuberculose: a M. bovis, a M. africanum e a M. microti. As duas primeiras provocam raros casos da doença, e a última não causa infecção em humanos.

 

Transmissão

A tuberculose se dissemina através de gotículas no ar que são expelidas quando pessoas com tuberculose infecciosa tossem, espirram, falam ou cantam. Contatos próximos (pessoas com contato prolongado, freqüente ou intensivo) têm alto risco de se infectarem (taxa de infecção de 22%). A transmissão ocorre somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa ativa (e não de quem tem a doença latente).

 

A probabilidade da transmissão depende do grau de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a virulência.

 

A cadeia de transmissão pode ser interrompida isolando-se pacientes com a doença ativa e iniciando-se uma terapia anti-tuberculose eficaz.

 

Patogenicidade

Só 10% dos pacientes com tuberculose infecciosa evoluem para o quadro da doença - uma percentagem bem reduzido.

 

Infecção

A infecção por tuberculose se inicia quando o bacilo atinge os alvéolos pulmonares e pode se espalhar para os nódulos linfáticos e daí, através da corrente sanguínea para tecidos mais distantes onde a doença pode se desenvolver: a parte superior dos pulmões, os rins, o cérebro e os ossos.

 

A resposta imunológica do organismo mata a maioria dos bacilos, levando à formação de um granuloma. Os "tubérculos", ou nódulos de tuberculose são pequenas lesões que consistem em tecidos mortos de cor acinzentada contendo a bactéria da tuberculose.

 

Normalmente o sistema imunológico é capaz de conter a multiplicação do bacilo, evitando sua disseminação em 90% dos casos.

 

A doença

Entretanto, em algumas pessoas, o bacilo da tuberculose supera as defesas do sistema imunológico e começa a se multiplicar, resultando na progressão de uma simples infecção por tuberculose para a doença em si. Isto pode ocorrer logo após a infecção (tuberculose primária – 1 a 5% dos casos), ou vários anos após a infecção(reativação da doença tuberculosa, ou bacilo dormente – 5 a 9 %).

 

Cerca de 5% das pessoas infectadas vão desenvolver a doença nos dois primeiros anos, e outras 5% vão desenvolvê-la ainda mais tarde. No total, cerca de 10% dos infectados com sistema imunológico normal desenvolverão a doença durante a vida.

 

Algumas situações aumentam o risco de progressão da tuberculose. Em pessoas infectadas com o HIV o risco aumenta em 10% ao ano, ao invés de 10% por toda a vida. Outras situações de risco incluem: o abuso de drogas injetáveis; infecção recente de tuberculose nos últimos 2 anos; raio-x do tórax que sugira a existência de tuberculose (lesões fibróticas e nódulos); diabetes mellitus, silicose, terapia prolongada com corticosteróides e outras terapias imuno-supressivas, câncer na cabeça ou pescoço, doenças no sangue ou reticuloendoteliais (leucemia e doença de Hodgkin), doença renal em estágio avançado, gastrectomia, síndromes de mal-absorção crônicas, ou baixo peso corporal (10% ou mais de peso abaixo do ideal).

 

A tuberculose afeta principalmente os pulmões (75% ou mais) e é chamada de tuberculose pulmonar.

 

Os sintomas incluem tosse prolongada com duração de mais de três semanas, dor no peito e hemoptise. Outros sintomas incluem febre, calafrios, suores noturnos, perda de apetite e de peso, e cansaço fácil. A palavra consunção (consumpção, em Portugal) surgiu porque os doentes pareciam ter sido "consumidos por dentro" pela doença.

 

Outros locais do corpo que são afetados incluem a pleura, o sistema nervoso central (meninges), o sistema linfático, o sistema genitourinário, ossos e juntas, ou pode ser disseminada pelo corpo (tuberculose miliar - assim chamada porque as lesões que se formam parecem pequenas sementes). Estas são mais comuns em pessoas com supressão imunológica e em crianças. A tuberculose pulmonar também pode evoluir a partir de uma tuberculose extrapulmonar.

 

Resistência a medicamentos

A tuberculose resistente é transmitida da mesma forma que as formas sensíveis a medicamentos. A resistência primária se desenvolve em pessoas infectadas inicialmente com microorganismos resistentes. A resistência secundária (ou adquirida) surge quando a terapia contra a tuberculose é inadequada ou quando não se segue ou se interrompe o regime de tratamento prescrito.

 

 

Diagnóstico

Uma avaliação médica completa para a tuberculose inclui um histórico médico, um exame físico, o teste subcutâneo de Mantoux, um raio-x do tórax e estudo sob microscópio e culturas microbiológicas.

 

Histórico médico

O histórico médico inclui a obtenção de sintomas da tuberculose pulmonar: tosse intensa e prolongada por três ou mais semanas, dor no peito e hemoptise. Sintomas sistêmicos incluem febre, calafrios, suores noturnos, perda de apetite e peso, e cansaço fácil. Outras partes do histórico médico incluem exposição anterior à tuberculose, na forma de infecção ou doença; tratamento anterior de TB; fatores de risco demográficos para a TB; e condições médicas que aumentem o risco de infecção por tuberculoses, tais como a infecção por HIV.

 

Deve-se suspeitar de tuberculose quando uma doença respiratória persistente - num indivíduo que de outra forma seria saudável - não estiver respondendo aos antibióticos regulares.

 

Exame físico

Um exame físico é feito para avaliar a saúde geral do paciente e descobrir outros fatores que podem afetar o plano de tratamento da TB. Não pode ser usado como diagnosticador da TB.

 

Raio-x do tórax

 

A tuberculose cria cavidades visíveis nas radiografias do pulmão. Um raio-x posterior e anterior do tórax é o tradicionalmente feito; outras vistas (lateral ou lordótico) ou imagens de tomografia computadorizada podem ser necessárias.

 

Em TB ativa, infiltrações ou consolidações e/ou cavidades são freqüentemente vistas na parte superior dos pulmões com ou sem linfadenopatia (doença nos nódulos linfáticos) mediastinal ou hilar. No entanto, lesões podem aparecer em qualquer lugar nos pulmões. Em pessoas com HIV e outras imuno-supressões, qualquer anormalidade pode indicar a TB, ou o raio-x dos pulmões pode até mesmo parecer inteiramente normal.

 

Em geral, a tuberculose anteriormente tratada aparece no raio-x como nódulos pulmonares na área hilar ou nos lóbulos superiores, apresentando ou não marcas fibróticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto é, dilatação dos brônquios com a presença de catarro) e marcas pleurais podem estar presentes.

 

Nódulos e cicatrizes fibróticas podem conter bacilos de tuberculose em multiplicação lenta, com potencial para progredirem para uma futura tuberculose ativa. Indivíduos com estas características em seus exames, se tiverem um teste positivo de reação subcutânea à tuberculina, devem ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da infecção latente, independente de sua idade. De modo oposto, lesões granulares calcificadas (granulomas calcificados) apresentam baixíssimo risco de progressão para uma tuberculose ativa.

 

Anormalidades detectadas em radiografias do tórax podem sugerir, porém, nunca são exatamente o diagnóstico, de uma TB. Entretanto, estas radiografias podem ser usadas para descartar a possibilidade de tuberculose pulmonar numa pessoa que tenha reação positiva ao teste de tuberculina mas que não tenha os sintomas da doença.

 

Estudos microbiológicos

 

Análises de amostras de escarro e culturas microbiológicas devem ser feitas para detectar o bacilo, caso o paciente esteja produzindo secreção. Se não estiver produzindo-a, uma amostra coletada na laringe, uma broncoscopia ou uma aspiração por agulha fina podem ser consideradas. O bacilo pode ser cultivado, apesar de crescer lentamente e então, ou imediatamente após colheita da amostra corado (com a técnica de Ziehl-Neelsen) e observado ao microscópio óptico.

 

Teste cutâneo de tuberculina, ou Teste de Mantoux

 

Dentre a gama de testes disponíveis para avaliar a possibilidade de TB, o teste de Mantoux envolve injeção subcutânea de tuberculina e a medição do tamanho de qualquer reação após três dias.O teste de Mantoux deve ser feito em todos os casos de suspeita de tuberculose, apesar de que seus resultados devem ser interpretados com cuidado. O derivado de proteína purificada (ou PPD), que é um precipitado obtido de culturas filtradas e esterilizadas, é injetado de forma intradérmica (isto é, dentro da pele) e o exame é feito entre 48 e 72 horas depois. Um paciente que foi exposto à bactéria deve apresentar uma resposta imunológica na pele.

 

Classificação da reação à tuberculina

Um endurecimento de mais de 5-15 mm (dependendo dos fatores de risco da pessoa) a 10 unidades de Mantoux é considerado um resultado positivo, indicando infecção por TB.

 

5 mm ou mais de tamanho são positivos para a TP em:

pacientes positivos para o HIV;

contatos com casos recentes de TB;

pessoas com mudanças nodulares ou fibróticas em raios-x do tórax, consistentes com casos antigos de TB curada ;

Pacientes com órgãos transplantados e outros pacientes imuno-suprimidos.

 

 

10 mm ou mais é positivo em:

Pessoas recém-chegadas (menos de 5 anos) de países com alta incidência da doença;

Utilizadores de drogas injetáveis;

Residentes e empregados de locais de aglomerações de alto risco (ex.: prisões, enfermarias, hospitais, abrigos de sem-teto, etc.);

Pessoal de laboratórios onde se faça testes com Mycobacterium;

Pessoas com condições clínicas de alto risco (ex.:, diabetes, terapias prolongadas com corticosteróides, leucemia, falência renal, síndromes de mal-absorção crônicas, reduzido peso corporal, etc);

Crianças com menos de 4 anos de idade, ou crianças e adolescentes expostos a adultos nas categorias de alto risco.

 

15 mm ou mais é positivo em:

Pessoas sem fatores de risco conhecidos para a TB;

(Nota: programas de testes cutâneos normalmente são conduzidos entre grupos de alto risco para a doença)

Um teste negativo não exclui tuberculose ativa, especialmente se o teste foi feito entre 6 e 8 semanas após adquirir-se a infecção; se a infecção for intensa, ou se o paciente tiver comprometimento imunológico.

 

Não há relação entre a eficácia da vacina BCG e um teste de Mantoux positivo.

 

Após uma vacinação por BCG, um teste de Mantoux não é inútil nem desnecessário. Uma BCG é suficiente; a revacinação não é útil. Uma vacinação prévia por BCG dá, por vezes, resultados falso-positivos. Isto torna o teste de Mantoux pouco útil em pessoas vacinadas por BCG.

 

A fim de melhorar o Teste de Mantoux, outros testes estão sendo desenvolvidos. Um dos considerados promissores observa a reação de linfócitos-T aos antígenos ESAT6 e CFP10.

 

Teste de Heaf

O Teste de Heaf é usado no Reino Unido, e também injeta a proteína purificada (PPD) na pele, observando-se a reação resultante.

 

Quando alguém é diagnosticado com tuberculose, todos os seus contatos próximos devem ser investigados com um teste de Mantoux e/ou raios-x do tórax, a critério médico.

 

 

Tratamento

Os tratamentos mais recentes para a tuberculose ativa incluem uma combinação de drogas, às vezes num total de quatro, que são reduzidas após certo tempo, a critério médico. E por que várias drogas e não uma só? Porque se for usada apenas uma, todas as bactérias sensíveis à droga morrem, e, três meses depois, o paciente sofrerá infecção de bactérias que conseguiram resistir à primeira droga. Alguns medicamentos matam a bactéria, outros agem contra a bactéria infiltrada em células, e outros, ainda, impedem a sua multiplicação. Ressalte-se que o tratamento deve seguir uma continuidade com acompanhamento médico, e não suspenso pelo paciente após uma simples melhora. Com isto evita-se que cepas da bactéria mais resistentes sobrevivam no organismo, e retornem posteriormente com uma infecção mais difícil de curar.

 

 

Prevenção

A imunização com vacina BCG dá entre 50% a 80% de resistência à doença. Em áreas tropicais onde a incidência de mycobactérias atípicas é elevada (a exposição a algumas "mycobacteria" não transmissoras de tuberculose dá alguma proteção contra a TB), a eficácia da BCG é bem menor. No Reino Unido, crianças entre os 10 e os 14 anos são normalmente vacinadas durante o período escolar.

 

História

Por conta de seus variados sintomas, a tuberculose não era identificada como uma única doença até à segunda década do século XIX, e não era chamada de tuberculose até ser batizada em 1839 por J.L. Schoenlein. Algumas formas da doença provavelmente eram conhecidas deste a Grécia antiga, senão antes, considerando-se que a doença se originou a partir do primeiro gado domesticado (no qual também originou a varíola humana).

 

O bacilo causador da doença, Mycobacterium tuberculosis foi descrito em 24 de março de 1882 por Robert Koch. Ele recebeu em 1905 o Prémio Nobel de medicina por sua descoberta. Koch não acreditava que as tuberculoses bovina e humana fossem similares, o que impediu o reconhecimento do leite infectado como fonte da doença. Mais tarde, esta fonte foi eliminada graças à pasteurização. Koch apresentou um extrato de glicerina com o bacilo da tuberculose como um "remédio" para a doença em 1890, chamando-o de tuberculina. Ele não teve eficácia, porém, foi mais tarde adaptado por von Pirquet para um teste para tuberculose pré-sintomática.

 

O primeiro sucesso genuíno de vacinação contra a tuberculose foi desenvolvido a partir de linhagens atenuadas da tuberculose bovina, e criado por Albert Calmette e Camille Guerin em 1906. Era a vacina BCG (Bacilo de Calmette e Guerin). Ela foi usada pela primeira vez em humanos em 18 de julho de 1921 naFrança, apesar de arrogâncias nacionais terem impedido a disseminação de seu uso, seja nos EUA, Reino Unido ou Alemanha até o final da Segunda Guerra Mundial.

 

A tuberculose causou enorme preocupação pública no século XIX e no início do século XX, como a doença endêmica entre as classes pobres das cidades. Na Inglaterra de 1815, uma entre quatro mortes eram devido à tísica pulmonar; por volta de 1918, uma dentre seis mortes na França ainda era causada pela TB. Depois de ter ficado claro, por volta de 1880, que a doença era contagiosa, a tuberculose se tornou uma doença de notificação obrigatória na Grã Bretanha; foram feitas campanhas para que não se escarrasse em locais públicos, e as pessoas com a infecção eram "encorajadas" a irem para sanatórios que chegavam a lembrar prisões. Apesar dos "benefícios" do ar fresco e do trabalho apregoados nos sanatórios, 75% dos que neles entravam morriam num prazo de 5 anos (dados de 1908).

 

A preocupação com a disseminação foi tanta em alguns países, como os EUA, que chegou a surgir um movimento contrário a que se escarrasse em público, exceto em locais com escarradeiras.

 

Na Europa, as mortes por TB caíram de 500 por 100 000 pessoas em 1850 para 50 em 100 000 por volta de 1950. Melhorias na saúde pública já vinham reduzindo a incidência de tuberculose mesmo antes do surgimento dos antibióticos, apesar de a importância da doença ainda ser grande quando o chamado Medical Research Council da Grã-Bretanha lançou seus primeiros projetos para a doença em 1913.

 

Somente após 1946, com o desenvolvimento do antibiótico estreptomicina é que o tratamento, e não apenas a prevenção, se tornaram possíveis. Antes disso, somente a intervenção cirúrgica era possível como tratamento (além dos sanatórios), incluindo a técnica do pneumotórax: provocar o colapso de um pulmão infectado para deixá-lo "descansar" e permitir a cicatrização das lesões, técnica muito habitual mas pouco benéfica, e que foi posta de lado após 1946.

 

Esperanças de que a doença pudesse ser completamente eliminada foram frustradas desde o surgimento de cepas de bacilos resistentes aos antibióticos nos anos 80. Por exemplo, os casos de TB no Reino Unido, por volta de 50 000 em 1955, caíram para cerca de 5 500 em 1987, mas em 2001 havia mais de 7 000 casos confirmados. Por conta da eliminação de instalações de tratamento públicas em Nova Iorque nos anos 70, houve uma resurgência da doença nos anos 80. O número daqueles que interrompem seu tratamento é muito alto. Nova Iorque teve que lidar com mais de 20 000 pacientes "desnecessários" com muitas cepas resistentes a muitas das drogas normalmente usadas. O ressurgimento da tuberculose resultou na declaração de uma emergência médica global pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1993.

 

Em 2003, pesquisadores criaram acidentalmente, em laboratório, uma cepa mais letal e de reprodução mais rápida de bactérias da tuberculose.

 

 

A tuberculose na arte e na literatura

A tuberculose influenciou alguns artistas do movimento literário conhecido como Romantismo, como Lorde Byron (na Inglaterra) ou Álvares de Azevedo, no Brasil. A aparência pálida, "assombrada" dos que sofriam de tuberculose é vista como influência nos trabalhos de Edgar Allan Poe e nas histórias sobre vampiros. Num período recente, esta estética foi revivida pela subcultura "gótica".

 

Mimi, a heroína da ópera de Puccini, La Bohème, sofre de tuberculose (um tema transportado para a moderna adaptação para o cinema Moulin Rouge!) - o mesmo acontece com Violeta, de "La Traviata" de Verdi, inspirada na obra de Alexandre Dumas, filho, "A Dama das Camélias".

 

Na novela da escritora norte-americana Sylvia Plath The Bell Jar, o protagonista Buddy Willard sufre de tuberculose.

 

A Montanha Mágica de Thomas Mann, relata uma visita de um jovem, Hans Castorp, a um sanatório em Davos na Suíça, onde está um seu primo. No sanatório, Hans descobre estar também com a doença e prolongará aí a sua estadia. No Brasil, no século XX, a doença influenciou muitas obras do poeta modernista Manuel Bandeira, nascido em 1886 e tuberculoso desde os dezoito anos, como o seu poema "Pneumotórax".

 

 

Os percursores da hidroterapia

É famosa a história do modo como o jovem Sebastian Kneipp curou da tuberculose um colega de estudos, regando-o secretamente, de noite, no pátio do Seminário Georgiano de Munique, com baldes de água fria. Kneipp aplicou mais vezes este tratamento a outros doentes com grande êxito, o que acabou por tornar o regador símbolo da sua terapêutica. Com efeito, os tratamentos à base de água corrente fria já eram conhecidos na antiguidade. Assim já no séc. V a.C. o grande médico grego Hipócrates fazia amplo uso das aspersões com água fria. Este método terapêutico é também assinalado pelo sábio romano Celso na época do nascimento de Cristo. No séc. II d.C., Galdeno, o último grande médico da Antiguidade, dava indicações explícitas sobre a utilização de banhos frios como medida terapêutica. Contudo só alcançaram renome mundial com as práticas e escritos de Kneipp.

 

É um dos métodos mais importantes da Fisioterapia, desenvolvido especialmente por S.HAHN, S.KNEIPP e V.PRIESSNITZ. A acção curativa fundamenta-se na diferença de temperatura existente entre o corpo e a água. Distingue-se entre hidroterapia fria ou quente. Entre as formas de hidroterapia contam-se os banhos de imersão, duches, vapores, lavagens, etc.

 

Uma das características da Hidroterapia de Kneipp é a prescrição de duches frios ou alternadamente quentes e frios, que mais tarde se vieram a chamar de «ESCOCESES» Este método de cura surgiu de uma situação de emergência acima mencionada.

 

 

Vítimas famosas

Anton Tchecov

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Amadeu de Souza Cardoso

Pedro I do Brasil

Ismael Nery, pintor brasileiro.

 

 

Referências Bibliográficas:

http://pt.wikipedia.or